درمان و مدیریت بازسازی پوست سر

جراح هنگام انتخاب روش مناسب بازسازی باید چندین عامل را در نظر بگیرد.[2] شناسایی عناصر آناتومیک درگیر در این نقص از اهمیت اصلی برخوردار است. ترمیم نقصی که از زیر واحد های آناتومیک و زیبایی شناسی پوست سر عبور می کند ، نیاز به بازسازی دقیق دارد به طوری که پس از بهبود زخم ها ، ساختارهایی مانند ابرو یا خط موی تحریف نمی شوند. نقص بزرگتر از نزدیک شدن به نقص های کوچکتر دشوارتر است و ممکن است نیاز به ارتفاع فلپ های متعدد یا استفاده از تکنیک های پیچیده داشته باشد.

در مرحله بعد ، جراح باید عمق آسیب را ارزیابی کند. نحوه بازسازی بسته به دخالت Galea ، Pericranium و/یا Calvarial متفاوت است. اگر استخوان در معرض دید باشد ، پیوند فوری پوست ممکن است گزینه ای نباشد. اگر ریزش استخوان قابل توجه باشد ، پیوند استخوان یا بازسازی با مواد پروتز ممکن است لازم باشد. اگر این نقص به دورا یا مغز گسترش یابد ، بازسازی ممکن است یک روش ترکیبی در ارتباط با همکاران جراحی مغز و اعصاب باشد.

در صورت اختلال در واحدهای کلیدی شریانی ، ممکن است استفاده از فلپ های محلی غیرممکن باشد. به طور مشابه ، برداشتن یا از بین رفتن عضلات تمپورالیس ، گالیا یا پریکرانیوم می تواند استفاده از برخی از فلپ های محلی را ممنوع کند. شناخت زودهنگام تقسیم یا از دست دادن عضله تمپورالیس و خونریزی آن از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا هدر رفتن موقتی ، که نتیجه نهایی را تغییر می دهد ، ممکن است با گذشت زمان ایجاد شود.

سرانجام ، بافت های اطراف نقص را ارزیابی کنید. زخمهای اسلحه یا سایر صدمات اثر انفجار غالباً تأخیرهای قابل توجهی را نشان می دهد قبل از اینکه بافت های زنده از بافتهای غیر قابل استفاده متفاوت باشند. سایر صدمات آسیب زا ممکن است بافت های اطراف آن را آلوده به خاک ، شن یا شیشه کند. برداشتن انکولوژیک باید به شکلی بازسازی شود که به راحتی ارزیابی آینده را برای تومور مکرر بستر زخم امکان پذیر کند. سابقه تابش یا آسیب شدید خورشیدی ، بافت هایی را با کاهش خاصیت ارتجاعی و خصوصیات بهبود زخم ضعیف می کند. روشهای عملیاتی قبلی یا تروما زخم هایی ایجاد می کند که می تواند به شدت بر بسیج فلپ های محلی تأثیر بگذارد.

شرایط پزشکی (به عنوان مثال، دیابت، بیماری های عروقی کلاژن، مصرف مزمن استروئید، سرکوب سیستم ایمنی) میزان بهبود زخم را تغییر می دهد و احتمال عفونت زخم را افزایش می دهد. استئومیلیت کالواریال در حال سوختن می تواند فلپ های موضعی سالم را در صورت عدم شناسایی به شکست فلپ تبدیل کند. زمانی که سابقه پرتو درمانی، سیگار کشیدن، شیمی درمانی، نشت مایع مغزی نخاعی یا محل قدامی نقص فرسایشی وجود داشته باشد، احتمال بروز عوارض بیشتر است. نقایص قدامی ممکن است بیشتر مستعد عوارض باشند زیرا پوست سر در اینجا نازک تر است و سینوس فرونتال ممکن است به عنوان منبع آلودگی عمل کند.

با این حال، یک مطالعه گذشته نگر توسط Yu و همکاران نشان داد که در بازسازی فلپ آزاد پوست سر، رادیوتراپی بعد از عمل یک عامل خطر مهم برای عوارض عمده نیست. همچنین نوع فلپ، جراحی قبلی پوست سر و انتخاب رگ گیرنده به عنوان عوامل خطر مهم تعیین نشد. این مطالعه نشان داد که بیماری قلبی عروقی یک عامل خطر برای عوارض عمده است. این در 36. 7٪ از بیماران فلپ آزاد مبتلا به بیماری قلبی عروقی رخ داده است، اما تنها در 12. 1٪ از بیماران بدون اختلال قلبی عروقی رخ داده است.[3]

بعد:

جزئیات حین عمل

طیف گسترده ای از تکنیک ها برای بستن عیوب پوست سر استفاده شده است.

بسته شدن اولیه

برای نقص های کوچک، بسته شدن اولیه ممکن است بهترین گزینه باشد. به طور معمول، عیوب با قطر کمتر از 3 سانتی متر می توانند در درجه اول بسته شوند، اما بسته به محل متفاوت است. اگر بسته اولیه انتخاب شده باشد، هر گونه نقص در گالیا باید ابتدا با بخیه های جذب پذیر دفن شده بسته شود و لبه های پوست باید با استفاده از بخیه یا منگنه مجدداً نزدیک شوند.

از آنجایی که توانایی کشش پوست سر برای بسته شدن عیوب بیش از 3 سانتی متر محدود است، چندین تکنیک می تواند مفید باشد. تضعیف ساده در زیر گاله ممکن است کشش کافی را برای کمک به بستن برخی از عیوب کوچک آزاد کند، اما، به طور کلی، این اقدام به طور قابل توجهی بسته شدن عیوب بزرگتر را بهبود نمی بخشد. نشان داده شده است که کشش پوست سر همسایه باعث ایجاد طول اضافی پوست سر می شود. این تکنیک بر خواص خزش و استرس پوست تکیه دارد. پس از یک دوره تنش ثابت (یعنی ≥5 دقیقه) با قلاب های پوستی، خواص بیومکانیکی پوست سر به درجاتی از کشش دائمی اجازه می دهد، اگرچه بیشتر دستاوردهای فوری احتمالاً از بین می رود.

پیشرفت کافی در بافت گاهی اوقات با استفاده از برش یا گالئاتومی می تواند انجام شود. جراح باید مراقبت کند تا این برش ها را به موازات خون رسانی اطراف قرار دهد. توصیه هایی در مورد چگونگی فضایی این برش ها متفاوت است ، در حالی که برخی از نویسندگان فواصل 1 تا 2 سانتی متر را پیشنهاد می کنند و برخی دیگر فواصل 0. 5 تا 1 سانتی متر را توصیه می کنند. در هر صورت ، اصل یکسان است: انتشار ساختار فیبر سخت گالیا باید امکان کشش محدودی از پوست پوشاننده را فراهم کند.

تمام این تکنیک ها برای بسته شدن اولیه در هنگام بستن هرگونه نقص در اندازه قابل توجه ، از کمک محدودی برخوردار هستند. بنابراین ، آنها معمولاً با ایجاد زخم هایی با تنش بیش از حد به نتیجه ضعیف منجر می شوند و یا خونریزی تنش را تضعیف می کنند.[4]

تعطیلی با کمک خلاء

یک دستگاه بسته شدن با کمک خلاء با استفاده از فشار یکنواخت زیر ماده مجلل به زخم کار می کند و به آن اجازه می دهد تا خونریزی بهتری ایجاد کند ، تعداد باکتری ها را کاهش داده و بافت گرانول قوی ایجاد کند. این تکنیک با موفقیت در بیماران مبتلا به نقص متوسط تا بزرگ شامل پوست سر و پیشانی استفاده شده است.[5] موفقیت نیز هنگامی که استخوان لخت عاری از پریوستوم درگیر شد ، ذکر شد. این دستگاه برای چند هفته استفاده می شود و منجر به تشکیل بافت گرانول ، انقباض زخم و reepithelialization می شود.

مجوز

کلکسیون های پوست سر ، صدمات ویرانگر است که اغلب در اثر گرفتگی موهای بلند در ماشین آلات ایجاد می شود. بهترین درمان برای برآمدگی پوست سر ، کاشت فوری بافت آویز با استفاده از تکنیک های میکروسکوپی است. ابتدا موهای پوست سر باید در اجرای آب شیر آب تراشیده و کاملاً شستشو داده شود. در مرحله بعد ، عروق پوست سر در هر دو منطقه زمانی مشخص می شوند. Galea برای بسیج کشتی ها به مدت 2-3 سانتی متر برش خورده است. در صورت شناسایی ، کشتی های فوق العاده ، supratrochlear و postauricular برچسب گذاری می شوند. کل حاشیه خلفی بخش پوست سر سپس تحت احتیاط دو قطبی قرار می گیرد.[6]

در مرحله بعد ، بیمار بیهوش می شود ، پانسمان پوست سر برداشته می شود و عروق خونریزی با گیره های میکرو کنترل می شوند. پوست سر با بخیه های لحاف به سر لنگر می رود. کلیه کشتی های موجود در مناطق جبهه و زمانی دوباره آندوموز می شوند. حداقل یک شریان و دو رگ تعمیر می شوند. پیوندهای ورید معمولاً لازم نیست. ترمیم عصب انجام نمی شود ، زیرا نوشابه خود به خودی رخ می دهد.

پیوند پوست

قرار دادن پیوندهای پوستی با ضخامت تقسیم می تواند وسیله ای سریع و مؤثر برای بسته شدن نقص باشد. این پیوندها از نظر فنی برای برداشت آسان هستند و فقط عوارض محدود سایت اهدا کننده را شامل می شوند. پیوند پوست ممکن است برای بسته شدن در بسیاری از شرایط کافی باشد ، مهمترین آنها در بیماران سالخورده که وضعیت کلی پزشکی آنها روشهای گسترده تری را ممنوع می کند یا در بیمارانی که برای عود تومور نیاز به مشاهده نزدیک بستر زخم دارند (تصویر زیر را ببینید). نظارت تومور یک نگرانی اساسی پس از برداشتن تومورهای خاص است (به عنوان مثال ، ملانوما ، کارسینوم سلولهای پایه مکرر اسکلروز ، پروتوبران های پوستی ، هیستوسیتوم فیبری بدخیم). پیوند همچنین می تواند به عنوان پوشش برای انتقال محلی یا رایگان فلپ عضله برای بستن نقص گسترده پوست سر و/یا استخوان استفاده شود.

>پیوند پوست با ضخامت تقسیم. پاسخ: سرطان سلول مرکل پوست سر. ب: نقص MOHS نتیجه سرطان در این بیمار بود. توجه داشته باشید که بخش اصلی پریوستوم منحرف شده است. ج: در جاهایی که از دست دادن پریوستوم رخ داده است ، جدول بیرونی استخوان کالواری برای آشکار کردن خونریزی استخوان لغو برداشته شده است. پیوند پوستی با ضخامت تقسیم شده اعمال شده است. بخش مرکزی با قصد ثانویه در حال بهبود است.

پیوندهای پوستی به یک بستر زخم به اندازه کافی عروقی نیاز دارند و در صورت استفاده مستقیم بر روی استخوان در معرض موفقیت آمیز نیستند. Pericranium دست نخورده به طور معمول برای حمایت از پیوند پوست کافی است. قبل از استفاده ، هر بافت نکروتیک را کاملاً dbride کنید. تختخوابهای گیرنده نیز باید برای جلوگیری از رشد هماتوم در زیر پیوند ، هموستاتیک باشند که می تواند موفقیت را به خطر بیاندازد. پیوندهای اعمال شده بر روی پوست سر معمولاً در تلاش برای تولید نتیجه آرایشی و زیبایی تر با مقاومت بیشتر در برابر نیروهای برشی قرار نمی گیرند. با این حال ، اگر کسی پیش بینی کند پیوند پوست را بعداً از بین ببرد (مانند مورد برداشتن سریال یا گسترش بافت) گزینه ای عالی است. پیوند پوست نیز پس از دفن قشر بیرونی ، بیش از استخوان امکان پذیر است.

پیوند پوست به ناچار نتیجه نهایی را با تطبیق آرایشی و بهداشتی برای رنگ ، ضخامت و بافت پوست به دست می آورد. کیهان ضعیف در قسمتهای موهای زائد پوست سر حتی بیشتر مشهود است. برای بسیاری ، استفاده از یک کلاه گیس یا یک موی یک جایگزین کاملاً قابل قبول است. بسته شدن نقص با فلپ های محلی تقریباً همیشه منجر به نتیجه کلی آرایشی بهتر از پیوند پوستی با ضخامت اولیه می شود.

فلپ های محلی

روند درمان نقص پیشانی و پوست سر یکی از محافظه کاری است. مراقبت از زخم مناسب معمولاً منجر به تشکیل بافت گرانول و کاهش اندازه نقص طی چند هفته می شود. این به ویژه در مورد نقص پیشانی صادق است. فلپ های محلی احتمالاً به بهترین وجه برای بازسازی ثانویه پس از برداشتن زخم ها یا پیوندهای اولیه پوست نشان داده شده اند.

فلپ های محلی ممکن است از پوست ، بافت زیر جلدی و گالیا تشکیل شود ، اگرچه گاهی اوقات نقص سطحی کوچک ممکن است با استفاده از فلپ بالا در صفحه زیر جلدی به اندازه کافی بازسازی شود. هر فلپ محلی به بهترین وجه بر روی یک سیستم شریانی نامگذاری شده است.

فلپ های چرخشی: فلپ های چرخشی ممکن است یک طرفه یا دو طرفه باشند و برای بسته شدن نقص پوست سر مو بسیار مفید هستند (تصویر زیر را ببینید). فلپ های دو طرفه اجازه می دهند تا تنش زخم در سطح وسیع تری نسبت به فلپ های یک طرفه پخش شود. جراحان با استفاده از فلپ های چرخشی باید برش هایی را که 4-6 برابر قطر نقص دارند ، برنامه ریزی کنند. از فلپ های چرخشی نیز می توان در پیشانی استفاده کرد ، جایی که ظاهری قابل احترام ایجاد می کند اما معمولاً پوست مجاور را دفع می کند. در حالی که این فلپ مطرح شده است ، مراقب باشید که برش ها در کشتی های اصلی ، به ویژه کشتی های اکسیپیتال هنگام بالا بردن فلپ های خلفی در پوست سر مو ، حمل نمی شوند.

>فلپ های چرخش. پاسخ: سرطان بزرگ سلول پایه پیشانی. ب: نقص Mohs حاصل. ج: بسته شدن با 2 فلپ چرخش مبتنی بر. د: ظاهر در 6 ماه.

فلپ A-T-T: استفاده از فلپ A-T-T یک روش مؤثر برای بستن نقص در پیشانی زمانی و مرکزی در خط مو است (تصویر زیر را ببینید). این فلپ در اصل یک چرخش ترکیبی ترکیبی و پیشرفت است که نیاز به برش در امتداد هر طرف نقص دارد. این روش یک زخم T شکل تولید می کند که به راحتی در خط مو استتار می شود.

>نمونه ای از بسته شدن فلپ A-T-T.

فلپ های پیشرفت: نقص های موجود در پیشانی مرکزی می توانند با استفاده از فلپ های پیشرفت یک طرفه یا دو طرفه بسته شوند (تصویر زیر را ببینید).[7] این فلپ ها زخم های موازی ایجاد می کنند که به راحتی در پوست طبیعی پوست پیشانی قرار می گیرند. مخروط های کوچک یا مثلث های بورو باید از پایه هر فلپ پیشرفت خارج شوند. با این حال ، مخروط ها اغلب می توانند در یک ابرو یا خط مو قرار دهند.

>فلپ های پیشرفت. پاسخ: نقص Mohs بیش از سرطان پوست سر از سرطان سلول سنگفرشی. ب: بسته شدن با فلپ های پیشرفته دوقلو بر اساس شریان موقت سطحی و چپ پس از پس از آن. ج: نقص ناشی از فلپ پیشانی پیرادمی. د: بسته شدن با فلپ های پیشرفته افقی دو طرفه. ه: نتیجه در 6 ماه.

فلپ های جابجایی: فلپ های جابجایی معمولاً برای بستن ضایعات پیشانی ، موقتی یا گلاب استفاده می شوند. برای نقص های کوچک ، یک فلپ جابجایی واحد با بسته شدن اولیه سایت اهدا کننده اغلب کافی است. با این حال ، هنگام استفاده از فلپ های بزرگتر ، در درجه اول بسته شدن سایت اهدا کننده ممکن است غیرممکن باشد. در این شرایط ، بسته شدن معمولاً بهتر به عنوان یک فلپ جابجایی bilobed (تصویر زیر را ببینید) یا یک فلپ سبک رومیبوئید چند لایه برنامه ریزی شده است. برای گسترش تنش برش ، فلپ های متعدد گفته شده است. با این حال ، فلپ های رومبوئید ، به ویژه فلپ های رومبوئید متعدد ، تمایل به ایجاد یک الگوی زخم پیچیده دارند که مخفی کردن در خطوط تنش پوستی دشوار است.

>فلپ های جابجایی. پاسخ: نقص بزرگ پوست سر قدامی چپ. ب: طراحی فلپ جابجایی بر اساس شریان زمانی سطحی. ج: فلپ در جای خود است. محل اهدا کننده پوست پیوند خواهد شد و فلپ اضافی در موقعیت اصلی خود در 3-4 هفته جایگزین می شود. د: نقص Mohs از پوست سر قدامی. E: شروع فلپ bilobed. F: نتیجه نهایی.

Flaps Island: نقص های موجود در Suprabrow یک مشکل بازسازی دشوار را ایجاد می کند. هرگونه تعمیر انجام شده نباید تراز ابروها یا نتایج عدم تقارن قابل توجه را تغییر دهد. فلپ های جزیره ای ساده ممکن است برای جایگزینی بافت فوق العاده با بافت مشابه از پیشانی برتر کافی باشد در حالی که اجازه می دهد تا بدون تحریف یا ابرو یا پلک بسته شود. جراح باید مراقبت کند تا یک تونل سخاوتمندانه برای یک پایه بدون تنش ایجاد کند. از فلپ های جزیره ای نیز برای بازسازی نقص در امتداد خط موی با چرخش در پوست سر مو از راس استفاده شده است.

فلپ های Hatchet: فلپ های دریچه یا فلپ های V-Y گزینه دیگری برای بازسازی سوپرابرو و پیشانی است.[8] برای این فلپ ها ، مثلث های دو طرفه بر روی پدیکول های زیر جلدی و پدیکول های پوستی مطرح می شوند و از نظر پزشکی به داخل زخم می چرخند. بسته شدن سپس به روشی V-Y ادامه می یابد. برش های متعدد و خطر ذاتی ایسکمی از خونریزی تنش آور اغلب این فلپ ها را پیچیده می کند.

برداشتن سریال

برداشتن سریال شامل برداشتن مرحله ای از بافت غیر حروط در طی یک دوره چند ماه است. فقط با از بین بردن بخشی از بافت به طور همزمان ، فرد تضمین می کند که جای زخم به طور نامحسوس گسترش نمی یابد و لبه های زخم از هم جدا نمی شوند یا از آن استفاده نمی کنند. برداشتن سریال برای مناطقی از آلوپسی کمتر از 50 سانتی متر 2 در راس یا اکسیپوت مناسب است.[9]

جراحی روکش پوست سر

پسوند پوست سر تکنیکی است که در آن یک دستگاه کششی متشکل از یک ورق سیلیکون الاستیک تقویت شده با Dacron با قلاب های متعدد کاشته می شود.[9] برای مؤثر بودن ، زخم پوست سر بیمار باید از انعطاف پذیری متوسط به خوب برخوردار باشد و در راس قرار بگیرد.

کاشت مو

اینها در مناطق محدود با خونرسانی کافی و بافت زیر جلدی مؤثر هستند. در مورد پریوستوم در معرض ، این سایت ممکن است ابتدا با یک الگوی بازسازی پوستی پیوند زده شود و به دنبال آن پیوند پوستی با ضخامت تقسیم چند هفته بعد انجام شود.[10] سایت ممکن است با میکروگرافها برای بازآفرینی تراکم مو کاشته شود.[11]

گسترش بافت

پیوندهای پوستی معمولاً به عنوان یک اقدام زمانی مورد استفاده قرار می گیرند ، که اغلب برای گسترش زمان برای گسترش بافت همسایه امکان پذیر است.[12] انبساط بافت معمولاً با حفظ احساس پوست سر ، رنگ ، ضخامت و مو ، بافت کافی فراهم می کند. با این حال ، در نهایت به حداقل 2 روش عملیاتی نیاز دارد. بیماران باید از قبل درک کنند که این امر به تعهد حداقل 1-2 ماه نیاز دارد (تصویر زیر را ببینید).[13]

>گسترش بافت. پاسخ: یک زخم بزرگ پوست سر در پوست پیوند زده شده است ، و 2 گسترش دهنده بافت درج شده و تورم شده است. ب: انبساط ها برداشته شده اند ، پیوند پوست از بین رفته است و فلپ های پوست سر پیشرفت کرده اند.

اگرچه گسترش رشد فولیکول های مو را تغییر نمی دهد ، اما رشد فولیکول جدید را نیز تحریک نمی کند. بنابراین ، چگالی فولیکول های مو در حین گسترش قرار می گیرد. این به طور معمول نگرانی عمده ای ندارد زیرا کاهش تراکم مو به راحتی قابل توجه نیست تا زمانی که تراکم فولیکول 50 ٪ یا بیشتر کاهش یابد. بنابراین ، نازک شدن ، تا زمانی که پوست حداقل 2 برابر گسترش یابد ، نگران کننده نمی شود.

جراح باید از طریق برش های دسترسی واقع در فاصله دور از بافت ، در یک هواپیمای زیر قله قرار بگیرد تا به عنوان امکان پذیر گسترش یابد. در صورت استفاده از پیوندهای پوستی ، برای جلوگیری از کاهش زخم ، باید از طریق رابط بین بافت طبیعی و پیوند یافته قرار بگیرد. گسترش دهنده ها نباید در زیر بافت زخم یا قبلاً تابش شده قرار گیرند. بیکر پیشنهاد می کند که یک گسترش دهنده یا ترکیبی از انبساط ها را با مساحت سطح پایه 2. 5 برابر سطح سطح نقص برای بازسازی انتخاب کنید.[14] او احساس می کند که گسترش دهنده های مستطیلی یا هلال بهتر از گسترش دهنده های دور کار می کنند و استفاده از چندین گسترش دهنده اطراف این نقص امکان گسترش سریع تر را فراهم می کند و در عین حال تغییر شکل قابل مشاهده را به حداقل می رساند تا استفاده از انبساط های با حجم بزرگ.

پر کردن گسترده به صورت هفتگی ، معمولاً در حجم 35-50 میلی لیتر در هفته انجام می شود. به طور معمول ، مثانه تا حدی پر می شود که در آن بیمار احساس سفتی یا ناراحتی خفیف را گزارش می کند. نشانه های براق یا تغییر رنگ پوست پوشاننده باید به عنوان هشدارهایی مبنی بر تزریق شور بیش از حد طبیعی انجام شود. طی 8-10 هفته ، پوست سر معمولاً به اندازه کافی گسترش می یابد تا امکان تعطیل فراهم شود.

پس از در دسترس بودن پوست سر گسترش یافته ، مرحله دوم بازسازی ممکن است آغاز شود. ابتدا ، گسترش دهنده بافت از کپسول فیبر آن خارج می شود. بیکر اظهار داشت: "هیچ تلاشی برای از بین بردن کپسول انجام نمی شود" و طرفداران آزولینی برای جلوگیری از آسیب رساندن به فولیکول های مو ، کپسول را در محل خود ترک می کنند.[14 ، 15] پوست سر سپس از پریکرانیوم بسیج می شود و در صورت لزوم به موقعیتی می چرخد ، جایی که در آن بر روی تخلیه مکش بسته شده است. اگر نقص باقی بماند ، بازگرداندن مجدد ممکن است گزینه ای باشد ، اما باید حداقل 3 ماه به تأخیر بیفتد تا امکان بهبود زخم کامل فراهم شود.

نگرانی های قابل توجهی در ادبیات در مورد اثرات گسترش طولانی مدت پوست سر بر روی استخوان کالواری ، به ویژه در جمعیت کودکان ، بیان شده است ، در حالی که نویسندگان متعدد گزارش های فرسایش استخوانی را ثانویه برای گسترش دهنده های بافت دارند. در یک مطالعه با استفاده از خوک های نوزادی ، Moelleken دریافت که گسترش دهنده های بافت باعث فرسایش جدول بیرونی استخوان می شوند اما هیچ تغییری در جدول داخلی وجود ندارد. علاوه بر این ، محققان دریافتند که پس از برداشتن کاشت ، بازسازی استخوان جبران کننده طی 5 روز آغاز شد و بهبودی تقریباً کامل نقص جمجمه در طی 2 ماه رخ داد. Calobrace یافته های بالینی مشابه را در یک پسر 5 ساله که تغییر شکل جدول بیرونی عمیق را ایجاد کرد و به دنبال آن بازسازی کامل کامل با حداقل ناهنجاری بینایی 6 ماه پس از برداشتن گسترده ، توصیف کرد.[16]

سایر مضرات گسترش بافت شامل زمان اضافه شده برای بازسازی ، ناهنجاری بینایی محل گسترش یافته ، خطر عفونت یا اکستروژن انبساط ، هماتوم و نکروز پوست پوشاننده از گسترش بیش از حد است.

پوشش استخوان در معرض

قبل از قرار دادن پیوند پوست ، در معرض ، استخوان لخت نیاز به پوشش با نوعی از بافت نرم عروقی دارد. چرخش فلپ های تمپوروپاریت یا گالئال گزینه ای عالی برای پوشش فراهم می کند. این فلپ ها معمولاً از 1 یا هر دو شریان زمانی سطحی مبتنی بر آن هستند. به طور بالقوه ، آنها می توانند از هر 5 جفت شریان های پوست سر مستقر شوند. این فلپ ها نیاز به ارتفاع پوست پوشاننده در یک صفحه زیرزمینی دارند که می تواند منجر به آلوپسی ، بیهوشی پوست سر و آسیب به شاخه جلو عصب صورت شود. به طور کلی ، این فلپ ها مطابقت خوبی با استخوان زیرین ، ضخامت مناسب ، خونریزی عالی (با پیوند پوست خوب بعدی) و یک قوس گسترده چرخش با حداقل زخم سایت اهدا کننده یا ناهنجاری دارند.

فلپ های پری کرانیال معمولاً برای پوشش استخوان فرونتال زمانی که بر روی شریان های فوق اوربیتال و فوق تروکلر قرار دارند استفاده می شوند. این فلپ ها از استخوان جمجمه بلند می شوند و سپس به صورت آزاد از پوست سر در صفحه آرئولار شل جدا می شوند. آنها کاملاً متحرک هستند و می توانند در یک الگوی چرخشی استفاده شوند، که در آن فلپ در یک قوس 180 درجه به دور ساقه خود می چرخد، که به آن فلپ چرخشی subgaleal-periosteal نیز گفته می شود. علاوه بر این، فلپ های استئوپلاستیک حاوی پری کرانیوم و استخوان جمجمه را می توان به طور معمول از ساقه تمپورال با استفاده از استخوان جداری بلند کرد. این فلپ ها به طور کلی با گاله پوشاننده دست نخورده برداشت می شوند تا خون رسانی حفظ شود. پیوند پوستی با ضخامت تقسیم شده، بسته شدن را کامل می کند. مزیت این فلپ ها این است که نیازی به تشریح در سطح زیر جلدی ندارند.

پس از برداشتن بخش هایی از حداقل بخشی از میز بیرونی، می توان گرافت های پوستی را روی بستر استخوان جمجمه قرار داد. به طور سنتی، این کار مستلزم حفاری چندین سوراخ سوراخ در میز بیرونی استخوان و سپس انتظار برای رشد بافت دانه بندی از سوراخ های سوراخ است. پس از یک دوره چند هفته ای، بستر زخم به طور کلی رشد عروقی کافی برای حمایت از پیوند پوست ایجاد می کند.

منطقه پنجاب هند دارای جمعیت زیادی از مردان سیک است که مذهب آنها را از کوتاه کردن موهای خود منع می کند. جای تعجب نیست که تعداد زیادی از آسیب های پوست سر در این ناحیه رخ می دهد که معمولاً در نتیجه گیرکردن مو در ماشین آلات کشاورزی است. Feierabend و Bindra که در هند کار می کردند، یک تکنیک تک مرحله ای برای گذاشتن گرافت های پوست بر روی استخوان در معرض دید توسعه دادند.[17] به جای سوراخ کردن میز بیرونی، آن را تا جایی که شروع به خونریزی می کند، تراشیده می شود و تنها قسمت بدون عروق استخوان را از بین می برد. این باعث می شود که بیشتر میز بیرونی دست نخورده باقی بماند. هنگامی که خونریزی فعال کنترل شد، گرافت های پوستی با ضخامت تقسیم شده در موقعیت خود قرار می گیرند. نویسندگان معتقدند که استفاده فوری از خشک شدن و ترومبوز عروق در معرض جلوگیری می کند. استفاده از تکنیک آنها به طور چشمگیری طول مدت بستری شدن در بیمارستان و تعداد اعمال جراحی را کاهش داده است.

نویسندگان دیگر توانایی استخوان در معرض کالواری را برای بهبودی با هدف ثانویه ارزیابی کرده اند. این ممکن است گزینه ای مناسب برای بیماران مبتلا به تومورهای پرخاشگر یا مکرر باشد که نیاز به مشاهده نزدیک محلی دارند. در یک بررسی گذشته نگر از 91 بیمار مبتلا به پوست سر یا استخوان در معرض صورت ، اسنو و همکاران میزان بهبود زخم قصد ثانویه 95 ٪ را پیدا کردند که هیچ موردی از استئومیلیت وجود ندارد.[18] آنها تخمین می زنند که زخم های استخوان برای هر سانتی متر از قطر استخوان در معرض گرانول به سرعت 2 هفته ، در حالی که نقص بافت نرم با سرعت تقریباً 3 هفته برای هر سانتی متر از قطر زخم اپیتلیالیز می شود.

در شرایط مربوط به ریزش استخوان فرانک ، چندین تکنیک در دسترس است. از مواد آلوپلاستیک (به عنوان مثال ، اکریلیک ، متیل متاکریلات ، مش تیتانیوم) با موفقیت استفاده شده است. میزان عفونت و اکستروژن نسبت به بازسازی اتوژن کمتر مطلوب است. بازسازی اتوژن به طور معمول از استخوان آزاد یا عروقی برداشت شده از دنده ، کالواریا یا ایلئوم استفاده می کند. پیوندهای کالواری در مقایسه با دنده یا ایلیوم تمایل به جرم کمتری دارند. یکی دیگر از گزینه های واسطه هیدروکسی آپاتیت است که می تواند به طور مستقیم یا در ترکیب با مش تیتانیوم استفاده شود.

بسته شدن نقص بزرگ پوست سر

قبل از ظهور نقل و انتقالات بافت آزاد ، بسته شدن نقص پوست سر که بیش از 15-20 ٪ از پوست سر را پوشش می داد ، با یک روش واحد در اصل غیرممکن بود. حتی در هنگام تابش ، آلوده یا تختخواب بافتی یا نشت مایعات مغزی نخاعی ، زخم های کوچکتر نیز می توانند دشوار باشند. تکنیک های فلپ رایگان ضمن ارائه انواع گزینه های بازسازی ، امکان بسته شدن زخم قابل اعتماد در چنین شرایطی را فراهم کرده است.

در ابتدا ، از Omentum رایگان با پیوند پوستی با ضخامت تقسیم شده برای پوشش استفاده شد. این روش بیشتر به دلیل اتکا به یک روش درون شکمی رها شده است. با این حال ، از آن زمان ، انواع فلپ های رایگان برای پوشاندن پوست سر ، از جمله Omentum ، Crest iliac ، parascapular ، gracilis ، کشاله ران و فلپ های اپیگاستریک تحتانی و همچنین انتقال بافت آزاد پوست سر و حتی پوست سر از یک استفاده شده است. دوقلو یکسانبا این حال ، چند فلپ با جزئیات بیشتر مستحق بحث هستند زیرا معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد.

فلپ ساعد شعاعی: فلپ ساعد شعاعی یک انتخاب عالی برای پوشش نقایص کوچکتر است که در آن بازسازی استوسک مورد نیاز نیست. این فلپ به راحتی با یک پدیکول قابل اعتماد و طولانی با کشتی های کالیبر بزرگ پرورش می یابد. مسابقه بین پوست سر و بافت ساعد کاملاً مناسب است و پوست دوام خوبی را ارائه می دهد. فلپ ساعد مخصوصاً برای تعویض واحد پیشانی مناسب است. این فلپ فقط به 250 سانتی متر 2 از کل پوشش محدود می شود که می تواند برای نقص های بزرگ ناکافی باشد. این محدودیت در گذشته با استفاده از انبساط های بافتی از قبل کاشته شده غلبه شده است. معایب اضافی فلپ آزاد ساعد شعاعی نیاز آن برای پیوند پوست محل اهدا کننده و پتانسیل کوچک اما واقعی برای قرار گرفتن در معرض تاندون است.

فلپ ران تنگی: فلپ ران ارتعاش نیز یک انتخاب عالی برای پوشش نقایص است که در آن بازسازی استخوان لازم نیست. این فلپ همچنین به راحتی با یک پدیکول قابل اعتماد و طولانی با کشتی های کالیبر بزرگ پرورش می یابد. این فلپ برای نقص های بزرگ مناسب است ، به طول تا 27 سانتی متر و 18 سانتی متر عرض. عوارض سایت اهدا کننده حداقل است و بسیاری از سایت های اهدا کننده ممکن است در درجه اول بسته شوند.

فلپ رایگان Latissimus dorsi: فلپ Latissimus رایگان احتمالاً ایده آل است زیرا دارای یک پدیکول غالب طولانی بر اساس کشتی های قفسه سینه است و بزرگ و پایدار است.[19] نشان داده شده است که فلپ های کامپوزیت بهتر از فلپ های فقط عضله عملکرد دارند.

فلپ قدامی Serratus: فلپ های قدامی Serratus را می توان به تنهایی یا همراه با فلپ های Latissimus dorsi استفاده کرد (تصویر زیر را ببینید). این ترکیب امکان پوشش نقایص عظیم را فراهم می کند ، با پتانسیل های پوست پوست تا 26 تا 12 سانتی متر. علاوه بر این ، برداشت دنده های ششم ، هفتم یا هشتم مبتنی بر سوراخ کننده های بین المللی اجازه بازسازی نقص استخوان را می دهد. در کنار هم ، واحد لاتیسیموس-سراتوس امکان استفاده از مقادیر زیادی از پوست ، عضله یا استخوان را به روشی که به راحتی متناسب با نیاز بازسازی است ، فراهم می کند.

>فلپ های Latissimus dorsi. پاسخ: یک فلپ رایگان لاتیسیموس دورسی بر روی جنبه خلفی جمجمه قرار گرفته است تا نقص ناشی از برداشتن یک ناهنجاری بزرگ شریانی را بازسازی کند. ب: گسترش دهنده های بافت از طریق برش های زیگزاگ وارد شده اند. ج: پس از برداشتن Expander ، پوست فلپ آزاد برداشته می شود و پوست سر دارای موهای زائد به نقص تبدیل می شود.

فلپ رکتوس: فلپ رکتوس شکم نیز به طور گسترده ، با یا بدون دست و پا زدن پوست استفاده شده است. بر خلاف فلپ Serratus یا Latissimus ، بیمار نیازی به تغییر مجدد ندارد.[20] عرضه عروق قابل اعتماد است و بافت فراوانی را برای پوشش حداکثر نیمی از پوست سر تأمین می کند. هنگامی که به عنوان یک فلپ عضلانی و عضلانی برداشت می شود ، بخش عمده ای از آن را حمل می کند ، به طور بالقوه بیش از حد زیادی برای پوست سر. با این حال ، عضله روده آزاد با استفاده از پیوندهای پوستی برای پوشش ، کانتور و فله مناسب را فراهم می کند.[21] یک نقطه ضعف احتمالی فلپ بدون رکتوس پتانسیل فتق دیواره شکم در محل اهدا کننده است.

فلپ های رایگان: اینها بسته شدن تک مراحل نقص بزرگ یا زخم های پیچیده مربوط به پوست سر و استخوان را فراهم می کند. آنها همچنین می توانند بهبود زخم بهبود یافته در تنظیم تابش یا عفونت را فراهم کنند. با این حال ، آنها وقت گیر و گران هستند ، و همه آنها حداقل برخی از عوارض سایت اهدا کننده را درگیر می کنند. بنابراین ، آنها باید برای موقعیت های مناسب محفوظ شوند که فلپ های محلی ، پیوند پوست یا بهبودی توسط قصد ثانویه گزینه هایی نیستند.

یک بررسی ادبیات توسط سوسین و همکاران نشان داد که سن بالاتر با افزایش شیوع مرگ و میر یا عوارض فلپ فاجعه بار در بیمارانی که تحت بازسازی فلپ آزاد میکروواسکولار از نقص پیچیده پوست سر قرار دارند ، همراه نیست. این مطالعه که شامل 112 بیمار (از 45 گزارش) در سن 65 سال یا بالاتر بود ، میزان مرگ و میر کلی پیرامونی 0. 9 ٪ را نشان داد که خرابی فلپ در 1. 8 ٪ موارد (2 بیمار) رخ داده است.[22]